О внутренних болезнях и истории их изучения

Термин «внутренние болезни» обозначает все заболевания, которые не лечатся хирургически, а лечатся консервативно. Врачам в 19 веке пришлось этот термин ввести на смену прошлого термина «терапия» по той причине, что терапия начала сужаться, отделяя от себя новые специальности – неврологию, дерматологию, кардиологию и так далее. А отделяться новые специальности стали в связи с бурным ростом новых возможностей диагностики, сама медицина стала сложнее.

Многие врачи связывают пропедевтику внутренних болезней с клиническим мышлением, уверяя, что именно эта дисциплина закладывает в будущем враче то, что делает его врачом. Это правда лишь отчасти. Клиническое мышление врача – это самое обычное мышление, направленное на правильное понимание болезни, которой болеет больной. И оно разное у врачей разных эпох.

«Отец медицины» Гиппократ, суммировавший весь опыт врачей Древней Греции, видел наблюдение больного у постели главной задачей врача, это и был главный врачебный метод диагностики. Чуть позже Гален, собрав все известные знания, решил, что анатомия и физиология должны быть основой диагностики и лечения больных, тем самым он попробовал создать научную основу медицины. Однако всё его учение было пропитано идеями целесообразности всех явлений организма, так называемой телеологией, поэтому учение Галена было радостно принято церковью, что затормозило развитие науки. Ибн Сина через тысячу лет считал, что все болезни от неправильного баланса жидкостей организма (гуморальная теория). И у него тоже было клиническое мышление, которое соответствовало уровню развития общества того времени.

Попытки суммировать все предыдущие достижения приводили к разным новым подходам к медицине, которые соответствовали господствующей идеологии общества. Швейцарский врач Парацельс отверг гуморальную теорию и противопоставил ей «ятрохимию» – объяснение всех процессов с химической точки зрения. Это была очередная попытка внести «науку» в медицину, не без религиозного мистицизма, само собой. В 18 веке возник «витализм» врачей Борде и Баргеза, затем «гомеопатия» Ганеманна – всё это прогрессивные для своего времени системы медицинского знания.

С развитием производства развивались и технологии. 19-й век был богат на открытия, наука шагнула далеко вперёд. В медицине появлялись всё новые методы лабораторного и инструментального обследования. Вирхов в Германии вывел отдельную теорию «целлюлярной патологии», согласно которой для любой болезни в организме есть чёткая локализация, определенные изменения клеточной жизни, а значит и лечение нужно направить именно на эти клетки (ткани, органы).

Одновременно с этим во Франции развивался «экспериментальный метод», согласно которому больному необходимо провести как можно больше исследований функций органов, чтобы выбрать правильную тактику лечения. Оба этих подхода были безусловно научными для своего времени и, возможно, даже для нашего. Эти методы позволили сделать множество открытий, которыми мы пользуемся по сей день. Однако «целлюлярная патология» отводила внимание врача, а значит и его мышление, от того факта, что человек – это цельная психо-физическая единица, а не сумма органов и тканей.

«Экспериментальный метод» отводил внимание врача от больного вообще, предлагая врачу оценивать лишь результаты исследований и делать выводы только на основе этих результатов. Таким образом медицина сильно отдалилась от того вида, в котором она была во времена Гиппократа, когда первоочередным методом было наблюдение самого больного, который воспринимался врачом как целостный организм.

«Огромная тяга молодых поколений врачей к лабораторным точным и строго-научным методам изучения болезней понизила практический опыт врачей-интернистов и привела к нигилистическим настроениям в вопросах терапии внутренних болезней. Болезнь стала на место больного.»
«Большая медицинская энциклопедия», 1928 год.

Несмотря на огромные успехи морфологии и патофизиологии, копилось всё больше фактов, противоречащих научному представлению о болезнях. В этих обстоятельствах врачи разочаровывались в казалось бы безупречной экспериментальной медицине и совершенно неожиданно произошёл расцвет знахарства и шарлатанства в лучших клиниках Америки и Европы.

Тем временем в России развивалась своя терапевтическая школа, даже несколько школ. Г.А. Захарьин, ученик Вирхова, основал московскую терапевтическую школу. Несмотря на то, что Вирхов основал морфологический подход к болезни, Захарьин пошёл дальше и не стал довольствоваться морфологией, став сторонником цельного обследования больного и великим клиницистом. С.П. Боткин основал петербургскую терапевтическую школу, которая использует все достижения морфологии и патофизиологии, и ставит наблюдение больного на строго научный фундамент. Отличие русских школ заключалось в критическом подходе к теориям европейских коллег.

Таким образом, история сделала виток от наблюдения больного целиком Гиппократом, через полную противоположность («целлюлярная теория»), вернувшись обратно к наблюдению больного, но уже не по велению интуиции и большого врачебного чутья, а на строго научном фундаменте из полученных ранее многочисленных фактов.

В 1920-х годах в СССР начали преподавать пропедевтику внутренних болезней. Курс был основан на трудах Захарьина, Боткина, Остроумова и других выдающихся русских клиницистов. Курс состоял из основных методов диагностики (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) и дополнительных (лабораторного и инструментального). Важной частью является семиотика заболеваний (учение о симптомах).

Вторая половина 20 века дала вновь бурный рост количества и качества методов обследования и лечения. Фармакология развилась до невиданных пределов, вынуждая создавать отдельную специальность «клиническая фармакология». Такой технологический рост снова отвлёк врачей от самого больного и направил внимание к результатам лабораторных данных. И очередная попытка систематизировать полученные данные и добавить в медицину «научности» привела к возникновению «доказательной медицины», в плену которой и по сей день находятся практикующие врачи.

Как когда-то возник кризис «экспериментального метода» и «целлюлярной теории», так же возникнет и кризис «доказательной медицины». Это становится очевидно уже сейчас из-за больших недостатков метода «двойного слепого плацебо-контролируемого исследования». Например, крайне редко можно встретить исследование, в котором нет конфликта интересов. Или работающие препараты с доказанной неэффективностью, которые заставляют врачей и вовсе ударяться в альтернативную медицину. По некоторым методам и вовсе невозможно провести рандомизированное исследование. Очень напоминает события 150-летней давности. Такова история – витки по спирали с выходом на всё новые более высокие уровни развития.